Form Cuti Akademik dan Permohonan Aktif Kembali

Petunjuk

  1. Cetak Blangko Permohonan Cuti Akademik (Halaman 2) atau Permohonan Aktif Kembali (Halaman 3) atau Permohonan Perpanjangan Cuti Akademik (Halaman 3) sesuai yang diinginkan pada Kertas HVS ukuran Folio/F4,
  2. Isi Blangko dan penuhi persyaratan yang tertera di blangko,
  3. Masukkan Blangko dan persyaratan ke dalam stop map (warna bebas),
  4. Masukkan berkas ke Subbagian Umum dan Kepegawaian Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan UNSOED,
  5. Setelah ± 2 s.d. 3 hari tanyakan ke Subbagian Akademik Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan UNSOED.

 

FORMAT-FORMAT PERMOHONAN

 

Perihal : Permohonan Cuti Akademik

Yth. Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

 

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap                : ……………………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

Fakultas / Program Studi : ……………………………………………………………………………

Jurusan                          : ……………………………………………………………………………

Tahun Angkatan              : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah                : ……………………………………………………………………………

dengan ini mohon berkenan Bapak/Ibu  untuk memberikan ijin Cuti Akademik selama ............................... (...……...) Semester, karena .…………………………semester ......................... Tahun Akademik ……… / ……… sampai dengan Semester ......................... Tahun Akademik ……… / ………Kedudukan sebagai Mahasiswa sampai saat ini adalah:

  1. Sudah/belum dievaluasi 2 tahun pertama  *)
  2. Sudah/belum dievaluasi 2 tahun kedua  *)
  3. Sudah mencapai kredit sebanyak ………….. SKS  dengan IPK, ……...

Bersama ini saya lampirkan :

  1. Surat tanda pembayaran SPP selama 1 (satu) tahun akademik.
  2. Kartu Mahasiswa /KTM Asli
  3. Surat Keterangan tidak mempunyai pinjaman buku Perpustakaan.
  4. Surat Keterangan Dokter  ** )
  5. …………………………………  ***)

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, saya sampaikan terima kasih.

 

Purwokerto, …………………......

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua Jurusan/Program Studi, Hormat saya,

 

 

 ………………………………… ………………………….

NIP. NIM

 

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Apabila dengan alasan sakit

***) Keterangan lain

 

 

Perihal : Permohonan Aktif Kembali

 

Yth. Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

 

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap                 : ……………………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa  : ……………………………………………………………………………

Fakultas / Program Studi  : ……………………………………………………………………………

Jurusan                           : ……………………………………………………………………………

Tahun Angkatan               : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah                 : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

No. Telp./HP : …………………………………………………………dengan ini mohon berkenan Bapak/Ibu dapat mendaftar ulang dan Aktif Kembali saya sebagai mahasiswa  terhitung mulai Semester ......................... Tahun Akademik ……… / ………

 

Bersama ini saya lampirkan :

Surat Keterangan Berhenti Sementara (Ijin Cuti Akademik) No : …………………………………..

Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

 

Purwokerto, …………………......

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua Jurusan/Program Studi, Hormat saya,

 

 

 ………………………………… ………………………….

NIP. NIM

 

 

 

Perihal : Permohonan Perpanjangan Cuti Akademik

 

 

Yth. Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

Universitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

 

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap                : ……………………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

Fakultas / Program Studi : ……………………………………………………………………………

Jurusan                         : ……………………………………………………………………………

Tahun Angkata               : ……………………………………………………………………………

Alamat Rumah               : ……………………………………………………………………………

 

dengan ini mohon berkenan Bapak/Ibu  untuk memberikan ijin perpanjangan Cuti Akademik selama ....... (...……...) Semester, karena ......................................................

Terhitung mulai Semester ......................... Tahun Akademik ……… / ……… sampai dengan Semester ......................... Tahun Akademik ……… / ………

Bersama ini saya lampirkan :

Foto copy Surat Ijin Cuti Akademik Semester ..................... Tahun Akademik ……… / ………

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

 

 

Purwokerto, …………………......

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua Jurusan/Program Studi, Hormat saya,

 

 

 ………………………………… ………………………….

NIP. NIM